Fisioterapia en Suelo Pélvico

INCONTINENCIA URINARIA (IU):

Existen tres tipos de incontinencia urinaria que pueden ser tratados mediante la fisioterapia:

• IU de esfuerzo (IUE): pérdida de orina al realizar un esfuerzo ( tos, estornudo, saltar…)
• IU de urgencia (IUU): pérdida de orina provocada por una urgencia o imperiosidad donde la persona no es capaz de controlar la micción.
• IU mixta (IUM): hay síntomas de esfuerzo y de urgencia al mismo tiempo.

Es importante diferenciar desde un principio el tipo de incontinencia que padece, ya que el tratamiento varía en función del diagnóstico.

El tratamiento debe adaptarse a cada paciente, ya que no todos sufren el mismo grado de lesión del esfínter de la uretra y la musculatura del suelo pélvico.

Los objetivos del tratamiento son:

Reeducar el sistema abdomino-perineal y sistema urinario para adaptarse a las actividades de la vida diaria y fortalecer la musculatura del suelo pélvico. Para ello utilizamos diferentes técnicas y aparatología como electroterapia, radiofrecuencia (INDIBA), gimnasia abdominal hipopresiva (GAH)…

En los postoperatorios, es muy importante el tratamiento precoz para eliminar lo antes posible la inflamación aguda postoperatoria y así facilitar el proceso de recuperación.

En las mujeres que han sido candidatas a cirugía, realizando un tratamiento preoperatorio, aumentan las posibilidades de una recuperación total, ya que, además de la cirugía, es importante que la paciente tome conciencia de su suelo pélvico, lo tonifique y sepa utilizarlo durante las actividades de la vida diaria.

CIRUGÍA UROLÓGICA:

La fisioterapia es una herramienta fundamental para la preparación de cualquier cirugía pélvica o abdominal, ya que para optimizar los resultados de la misma, los músculos y los tejidos blandos relacionados con la zona a operar, deben estar lo más funcionales y competentes posible; con ello conseguimos que dichas estructuras funcionen correctamente después de la intervención en un plazo de tiempo más corto y de manera más eficaz.

Hay que pensar que muchas pacientes llegan a la cirugía con un estado muscular abdomino-perineal muy deficitario y dichos déficits no van a ser corregidos por la cirugía, lo que puede comprometer a medio plazo el resultado de la misma. Es importante entender que la cirugía solo corrige una parte del problema, pero el componente funcional del mismo se rehabilita mediante la fisioterapia.

Si tenemos en cuenta la cantidad de estructuras musculares y aponeuróticas fundamentales para conseguir el objetivo que persiguen, las cirugías dirigidas a recuperar la continencia, la caída de órganos (prolapsos) o en ocasiones a sustituir la vejiga por una estructura intestinal (neovejigas), parece bastante lógico pensar que también en estos casos es muy importante complementar las cirugías con este tipo de fisioterapia, protegiendo así las correcciones quirúrgicas realizadas y potenciando sus resultados positivos.

También la fisioterapia se encarga de reducir o minimizar los factores de riesgo desencadenantes de la incontinencia urinaria, recuperando la musculatura y enseñando técnicas de fácil ejecución para que las pacientes utilicen antes y después de la cirugía.

PROLAPSO:

«Se trata del descenso de los órganos de la cavidad pélvica (vejiga, útero y recto)».

Debido a los partos, el estreñimiento crónico, la edad (menopausia), los componentes genéticos, los deportes de impacto que incluyan saltos, abdominales, correr, los sistemas de suspensión y sostén (ligamentos, fascias y músculos) de las vísceras pélvicas ceden en mayor o menor medida y esto desencadena la aparición del prolapso.

Las pacientes diagnosticadas de prolapso genital (cistocele , rectocele e histerocele) deben ser informadas y tratadas, independientemente del grado del mismo y de si existen o no síntomas asociados (incontinencia, sensación de pesadez, etc.), ya que, si no se hace nada en los estadios iniciales, con el paso del tiempo, las probabilidades de que la situación se agrave son muy elevadas y las soluciones a posteriori son mucho más complejas y, en los casos que requieren cirugía, de mayor riesgo.

Los tratamientos de fisioterapia son los indicados en los estadios iniciales, son altamente eficaces y pueden prevenir o mejorar el prolapso en diferentes grados.

Algunos tipos de prolapsos de grado I e incluso grado II pueden mejorar tras los tratamientos. Los que mejor responden a la fisioterapia son el prolapso de vejiga y de útero. El que responde en menor medida es el de recto.

Los síntomas asociados a esta situación (incontinencia urinaria, sensación de pesadez,  bulto en la zona genital o dolor) pueden desaparecer completamente o mejorar de forma importante.

En los casos más avanzados, el objetivo es evitar que aumente el grado de descenso y conseguir una mejoría o eliminación de los síntomas asociados. Si la opción quirúrgica es inevitable o el especialista ha considerado que es lo mejor, es muy importante realizar el tratamiento fisioterápico como complemento a la misma, potenciando así sus resultados y evitando recidivas a corto plazo.

CICATRICES PERINEALES: EPISIOTOMIA, CIRUGÍA.

«La episiotomía es el corte que realiza el obstetra o la matrona durante la fase expulsiva del parto con el objetivo de intentar facilitar la salida del bebé y evitar desgarros de la zona perineal y anal en la mujer»

La Organización Mundial de la Salud recomienda su uso de manera restrictiva y no generalizada, como hasta ahora. Estudios recientes demuestran que, el masaje perineal durante el embarazo y conseguir un buen tono de estos músculos, reduce significativamente el porcentaje de episiotomías realizadas, por lo que si no hay contraindicación médica que lo impida es muy importante aprender a realizarlo durante el embarazo, a partir de la semana 15 de gestación.

Una vez que la episiotomía se ha realizado, es fundamental que, además de la revisión ginecológica, acudas a la revisión postparto de la fisioterapeuta. Si existe o no dolor en dicha zona, al mantener relaciones sexuales o al realizar actividades cotidianas, pueden existir adherencias, fibrosis excesiva, bridas cicatriciales, que afecten al correcto funcionamiento de las estructuras musculares y ligamentosas que hay a su alrededor.

El tratamiento precoz de las molestias o disfunciones provocadas por la episiotomía, el dolor durante las relaciones sexuales, al sentarse y la incontinencia urinaria, hace que estos desaparezcan rápidamente, con técnicas sencillas como el propio masaje perineal, estiramientos y, en ocasiones, con técnicas un poco más específicas como la radiofrecuencia (INDIBA).

PREPARACIÓN AL PARTO:

• Preparación de suelo pélvico para el parto: trabajo de flexibilización de la musculatura perineal (masaje perineal, estiramientos perineales, trabajo con el Epi-No) para afrontar el estiramiento máximo que se producirá en el parto.
• Prevención de las lesiones perineales de origen obstétrico y prevención de la episiotomía.
• Preparación física general de la embarazada en función de las características individuales de cada mujer.
• Drenaje Linfático Manual (DLM según el Método Vodder) intracavitario cuando la mujer refiere mucha congestión a nivel de la vagina y de los miembros inferiores.
• Aprendizaje del pujo fisiológico (en espiración) menos lesivo para el bebé y para la madre.
• Aprendizaje de las distintas posturas facilitadoras del proceso de dilatación y del descenso del bebé por la pelvis hasta el nacimiento (biomecánica obstétrica).
• Tratamiento de la patología dolorosa de la embarazada: lumbalgia, ciática, dolor en las articulaciones de la pelvis, dolor de espalda…

RECUPERACIÓN DEL PARTO:

• Tratamiento de las secuelas del parto: parto vaginal y parto por cesárea.
• Recuperación muscular abdominal y perineal.
• Tratamiento de lesiones específicas del embarazo y el parto: cicatriz de episiotomía o de cesárea, diástasis abdominal, flacidez abdominal, sexualidad.

VAGINISMO:

«Se produce cuando los músculos de la parte más externa de la vagina se contraen involuntariamente impidiendo, dificultando o haciendo muy dolorosa la penetración durante las relaciones sexuales».

Las causas pueden ser múltiples: dolor, abusos sexuales previos…por lo que siempre debe ser valorado su origen, ya sea psicológico y/o físico (espasmo muscular). Debe ser el médico especialista el que diagnostique la patología.

Los fisioterapeutas, junto con el psicólogo, tienen un papel muy importante. El fisioterapeuta se encargará de normalizar el espasmo o hipertonía vaginal, así como mejorar su percepción de las estructuras musculares del periné. Debe aprender técnicas de relajación, estiramientos musculares, propiocepción de la zona vaginal, etc. y siempre complementando y apoyando a la psicoterapia.

DISPAREUNIA:

«Dolor en las relaciones sexuales».

Esta disfunción puede producirse por diferentes procesos, como después de un parto, por patología congestiva, o la menopausia.

Después de un parto donde se ha realizado un corte (episiotomía) o bien se ha producido un desgarro de la zona vaginal o incluso anal, la cicatriz que queda provoca dolor durante la penetración por la falta de elasticidad del tejido cicatricial. El tratamiento de fisioterapia es muy sencillo: gracias al masaje perineal, a los estiramientos de la musculatura afectada y otras técnicas miofasciales que mejoran la flexibilidad y elasticidad de la cicatriz, la patología desaparece dejando de ser un problema para la mujer.

En otras ocasiones, el dolor no tiene su origen en la episiotomía o el desgarro, suele coincidir también tras el parto pero por motivos diferentes: malposición uterina, congestión de la pelvis menor, hipertonías o existencia de puntos dolorosos en las estructuras musculo ligamentosas lesionadas o afectadas durante el embarazo y parto, etc.

Otro momento de la vida de una mujer en la que pueden aparecer estos problemas es en la menopausia (la sequedad vaginal provocada por los cambios hormonales suele ser su causa).

CISTITIS INTERSTICIAL O EL SÍNDROME DE ATRAPAMIENTO DEL NERVIO PUDENDO.

«La prostatitis crónica bacteriana, cistitis intersticial o el síndrome de atrapamiento del Nervio Pudendo son patologías que engloban el llamado Síndrome de dolor pélvico crónico».

Este tipo de patología, de difícil diagnóstico, se caracteriza por dolor en parte de la pelvis, tanto a nivel interno como todas las estructuras músculo esqueléticas, que hacen que el paciente no pueda realizar actividades normales como sentarse, realizar ejercicio físico o incluso pueden incapacitar a nivel socio-familiar.

Cada caso debe ser estudiado por un médico especialista para establecer un correcto diagnóstico y descartar cualquier otra causa relacionada con los síntomas.

La fisioterapia es una terapia eficaz que actúa a nivel de todas las estructuras músculo esqueléticas y pelviperineales que puedan estar afectadas y que pueden ser la causa de la cronificación del dolor.

VULVODINIA/ PATOLOGIA PUDENDA / ENFERMEDAD INFLAMATORIA INTESTINAL

«La cistitis intersticial, vestibulitis vulvar, atrapamiento del nervio pudendo, trigonitis, etc. se engloban en el llamado Síndrome de Dolor Pélvico Crónico (SPPC)..».

Este tipo de patología se caracteriza por dolor en parte de la pelvis y/o zona genital, tanto a nivel interno como en todas las estructuras musculares. Además, este síndrome impide a la paciente realizar actividades normales como sentarse, realizar ejercicio físico o incluso le incapacita a nivel socio-familiar y laboral.

El dolor o disconfort vulvar en ausencia de patología ginecológica o dermatológica, el dolor de características neuropáticas en el territorio del nervio pudendo (zona genital) o la enfermedad inflamatoria intestinal (la gran olvidada), están en el origen de cuadros de dolor crónico en la esfera abdomino-pelvi-perineal.

Dichas afecciones requieren un manejo multidisciplinar, donde la fisioterapia, en colaboración con la medicina y la psicología, juega un papel relevante.

Las pacientes que padecen dolor crónico se enfrentan a la dificultad de conseguir un diagnóstico, que requiere de la participación de diferentes especialistas médicos, la realización de innumerables pruebas diagnósticas y una valoración funcional que permita plantear un tratamiento global, tanto de la causa (aunque en ocasiones ésta no es tratable) como de los síntomas.

Como en todas las patologías, cuanto más precoz sea el diagnóstico, más posibilidades existen de controlar el dolor a corto y a largo plazo y evitar que alcance niveles intolerables.

RECUPERACIÓN DE LA CIRUGIA ONCOLÓGICA/ GINECOLÓGICA

Después de las cirugías en las que se realizan grandes suturas y que, además requieren, a posteriori, tratamientos farmacológicos agresivos, como es el caso de los pacientes oncológicos, así como en los más leves, dónde solo se procede a la extracción de una víscera o a su recolocación, la fisioterapia juega un papel esencial en la recuperación para potenciar los resultados de la misma y evitar en la medida de lo posible los efectos secundarios nocivos que se producen como el edema, cicatrices dolorosas o adherencias.

Cualquier cicatriz a nivel pelviperineal puede ser causa de dolor, o incluso de incontinencia urinaria o anal, así como en los casos de histerectomías, en las que la vagina se ve acortada y por tanto las relaciones sexuales se ven, en ocasiones, dificultadas.

La fisioterapia postoperatoria consiste en un tratamiento que mejora la elasticidad de los tejidos cicatriciales, tanto a nivel interno como externo, y así favorece la movilidad entre los distintos planos de suturas, lo que redunda en una mejor funcionalidad de los tejidos y vísceras implicadas. Así mismo, la fisioterapia postoperatoria elimina rápidamente el edema o inflamación aguda postquirúrgica, lo que contribuye notablemente a la mejor cicatrización de la herida y a la disminución del dolor.

El tratamiento fisioterápico postoperatorio debe iniciarse, como norma general, lo antes posible, siempre de acuerdo con el cirujano.

Los tratamientos de quimioterapia tienen ciertos efectos secundarios:

• Sequedad de las mucosas, sequedad vaginal, escozor/irritación, disconfort vaginal, ulceraciones vaginales y rectales.
• Mialgias (dolores musculares)
• Presencia ocasional de fibrosis, adherencias vaginales, que en ocasiones tabican (ocluyen) completamente la vagina.

Los tratamientos de radioterapia localizada en la pelvis y el perineo tienen como efectos secundarios:

• Tejido quemado, endurecido, acartonado, sin flexibilidad ni elasticidad
• Quemaduras, costras
• Incompetencia muscular (incontinencia urinaria o anal)
• Pobre vascularización, sequedad de las mucosas
• Afectación nerviosa local (dolor neuropático, alteración de la sensibilidad y la función motora)
• Dificultad miccional

Desde la fisioterapia, se pueden tratar dichas secuelas, aportando una mejora sustancial al estado de los tejidos y aportando gran calidad de vida a la paciente.